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个人资料
姓名 :
(6-12 个字元, a-z)
性别 :
男
女
年龄 :
18岁以下
19 - 40岁
41 - 65岁
65岁以上
抽烟简历
问1.
你抽烟多久了？
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年
问2.
你每天会抽多少根烟 ?
10根或以下
11 － 20根
21 － 30 根
31根或以上
问3.
你曾尝试过戒烟吗 ?
有，多少次 ?
1 次
2 - 5 次
6 - 10 次
11 次以上
没有
病历
心血管病
脑血管病
肾病
神经疾病
怀孕/喂哺母乳
其他 (请注明) : (最多50个字元)
你想戒烟吗?
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