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個人資料
姓名 :
(6-12 個字元, a-z)
性別 :
男
女
年齡 :
18歲以下
19 - 40歲
41 - 65歲
65歲以上
抽煙簡歷
問1.
你抽煙多久了？
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98
99
年
問2.
你每天會抽多少根煙 ?
10根或以下
11 – 20根
21 – 30 根
31根或以上
問3.
你曾嘗試過戒煙嗎 ?
有，多少次 ?
1 次
2 - 5 次
6 - 10 次
11 次以上
沒有
病歷
心血管病
腦血管病
腎病
神經疾病
懷孕/餵哺母乳
其他 (請註明) : (最多50個字元)
你想戒煙嗎?
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